口腔病历书写内容,口腔智齿冠周炎完整病历书写

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补牙案例怎么写？你是医生吗？如果你是医生，你应该会写作。你在学校学的。如果你不是医生，这个病例对你没有任何用处。我认为你不是医生。如果你是牙医，你就不会在你的问题中使用填充这个词。病例分很多种，有手术大案，有修复大案，有口腔龋病治疗大案，有根管治疗大案。你想谈什么样的“补牙”？单纯龋齿充填还是根管治疗？

现病史:注明牙齿矫正引起的疾病的鉴别诊断，是否接受过治疗等。当前病史:写下是否有药物过敏史、全身疾病史、辐射暴露史等。比如拔牙患者可以写:否认药物过敏史，否认高血压、心脏病史，以下家族史、婚史、月经生育史一般无特殊情况写。体检:-1/的体检，先写全身，再写口外，最后写口内。特殊检查包括x光、CT等。如果有，就写出来；如果没有，就写出来。

1、病历书写format病历of书写可以是表格的形式，也可以是文字的形式，或者是文字和表格图形的组合。完整的病历应包括以下内容内容: (1)一般项目包括姓名、性别、年龄等。(二)主诉的主要症状和持续时间，以及治疗的主要目的和要求，应简明扼要。(3)与主诉有关的疾病的发生和发展，包括自觉症状、疗程和疗效(4)既往史包括既往健康状况、

待遇和生活习惯等。；(五)家族史与患者疾病相关的家族信息(六)检查在病历上记录检查结果。(7)诊断根据检查所获得的资料，经过综合分析判断，对疾病作出客观实际的结论，称为诊断。如果疾病不能确诊，可以用初步诊断或印象诊断等名称代替。(八)治疗方案和修复设计根据病情，结合患者的要求、形式和文字。(9)治疗过程记录内容由医生告知患者；假肢治疗过程中的记录，

住院病历 书写范雯体态正常，体态自然，营养一般，身材偏瘦:舌红，苔白，嗅觉正常。口腔:嘴唇发红，无疱疹，无输尿管皲裂，无压痛点:看神。舌红苔白，性别和眼球正常，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜清晰，身高不详。出生时无窒息:耳廓正常，无畸形史，无结核、肝炎史，无异常肿块，双瞳等圆。2.症状和体征:发热、咳嗽、咳痰、呕吐、耳痛、厌食、睡眠不好、大便不好。

双肺呼吸音较粗，双下肺可听到少量干湿罗音。3.辅助检查:血液分析:WBC12.6x10e9/L，GRANv.2%，胸片:双肺支气管感染。医院诊断中医诊断:咳嗽风热型西医诊断:急性支气管炎实习医生:住院医生:无压痛:无肿胀或结节。项脉:无异常搏动和杂音，颈静脉无膨出，无肝颈反流征，外耳道通畅，无汗，无斑疹和疮。舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认对其他食物和药物过敏史。

1、口腔Department病历书写要求(1)病历的一般要求，见普通病历和普通外科-。2.口腔卫生、病史、手术史、疗程。3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌症、糖尿病、肺结核、先天畸形等疾病。(2)体格检查应详细说明专科检查，即口腔和颌面情况，应单独说明:1。牙齿的记录符号(1)上、下、左、右四个区域的牙齿，按照牙齿位置的顺序，用十字形的线记录在每个区域，从前到后用数字表示。

见下表。(2)形状、数量、颜色和位置。注意牙齿的形状和大小，有无畸形，有无缺齿和多齿；颜色是否正常；是否有拥挤、稀疏、错位、倾斜、遮挡等现象。(3)正常生理性松动程度不计，大于生理性松动但不大于1mm为ⅰ，下垂相当于1 ~ 2mm为ⅱ，大于2mm为ⅲ，异常松动上下浮动为ⅳ。(4)记录牙齿缺损和病变的名称、牙位、范围和程度，必要时进行温度、电活动或局部麻醉检查，以查明病变的部位和性质。

主诉:需要有现发病部位、症状、时间的病史:主诉的发展历史、患者的口腔卫生习惯、吸烟饮酒史等。:他人病史口腔，无特殊情况必须写药敏史。其他治疗相关疾病，如心脏病、糖尿病、高血压等，要写清楚，不写的要否认特殊家族史:如患者有类似症状，要写是否有青少年牙龈炎、妊娠期牙龈炎、肿瘤等遗传性疾病，其他要写否认特殊诊断:右边写，可能有多种诊断，主诉优先，其余优先治疗设计:根据诊断写出治疗顺序。1，2，3把处置写下来如下:你对病人做了什么？按照1、2、3的顺序写签名:右边写上级医生签名/自己签名。如果你有执照，就写你自己的名字。

1。口腔清单说明第1页。表单中的每一项都不能为空。未检查且有阳性物证者(/)表示2.1)牙齿缺失或未萌出()表示2)龋齿表示1.2.3.4.5)充填体完好表示4)充填体不良表示5)非龋性牙齿缺损表示6)全冠表示7)瘘管表示(o)。( )叩击表示疼痛或全部剧烈疼痛:1不带0表示牙垢:1不带0表示背部4。口腔其他情况下V表示异常和1) 口腔颌面部2) 口腔软组织3)义齿修复a。

1。一般项目同西医住院病历，加上生病的节气。2.主诉描述患者自觉的主要疼痛(症状)和发生时间。3.现行病史详细记载了发病的时间、季节、地点、病因及演变，主要症状的性质、程度及相关证候，皮疹治疗过程及效果反应。4.既往史简要描述了过去的主要疾病、时间和治疗情况，反映了与本病相关的一些信息。5.其他历史包括个人史和家族史。女性的话要记录月经史和分娩史，孩子要记录喂养史和生长发育史。

主要内容如下:(1)就诊:望、姿、舌(质、苔色、湿、形)、其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、手指甲、斑疹、白度等。)，以及相关的分泌物。(2)闻诊:声音(声音、气息及相关异常，如咳嗽、痰、呕吐等。)和气味(包括分泌物和排泄物的气味)。(3)问诊:现在的主要症状和其他并发症。(4)脉诊:切脉(三部九相)，按压腹部及相关头颈部、胸部、四肢、脊柱、关节。

Article 1 病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等材料的总和，包括门诊(急诊)咨询病历和住院治疗病历。第二条病历-2/是指医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行汇总、分析、整理的行为。第3条病历-2/应客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历-2/门诊(急诊)咨询病历应使用蓝黑色墨水和碳素墨水，复印资料可使用蓝色或黑色油水圆珠笔。

修改时，应注明修改日期，修改人的签名应保持清晰易读。第九条，急救病人未及时抢救-2病历，有关医务人员应在抢救后6小时内据实补记，并做好记录。第十条为医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临川医疗等，)按照相关规定需要患者书面同意的，同意书应由患者本人签署。