医院的就诊记录包括什么内容，住院病历包括哪些

本文目录一览

1，住院病历包括哪些
2，住院病历指的是什么和住院证明有什么区别
3，关于卫生部对于门诊手册有那些规定
4，门诊病历和住院病历有何不同
5，住院志包括哪些内容

1，住院病历包括哪些

大病历，首程，查房记录，出院小结

包括首页，住院志，住院小结，医嘱。

住院病历包括哪些

2，住院病历指的是什么和住院证明有什么区别

住院病例是从住院到出院过程中所有检查，治疗，处置等过程的记录。还有一些治疗方案确定几更改等记录过程。住院证明是指患者住院的凭证，他是病例的一部分。

区别只是时间段。门诊病历是在门诊就诊，诊断检查治疗的记录。住院后复印的病历是在住院期间诊断，检查，治疗及医生对出院后指导的记录。

住院病历是详细的记录病人因何种症状何时来医院就诊就诊前症状就诊中症状就诊后症状就诊中使用何种药物使用量分几次用药主治医师临床主治医师的临床处理意见及处置措施临床护理人员护理记录。此为住院病历住院证明为何人因何病到XX医院就诊就诊过程及结果以及所发生的费用最后主治医师签名医院加盖公章以兹证明。此为住院证明祝你：事事顺心吉人天相！

住院时由医生书写的病情记录。住院证明只表明因某种疾病住院，而住院记录则详细记录了住院治疗的过程及医生对病情的分析情况。

住院病历指的是什么和住院证明有什么区别

3，关于卫生部对于门诊手册有那些规定

门诊手册还称为门诊病历。　　卫生部和中医药管理局于2002年8月16日印发的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）第二章“门（急）诊病历书写要求及内容”规定：　　第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。　　第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。　　第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。　　第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。　　第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

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关于卫生部对于门诊手册有那些规定

4，门诊病历和住院病历有何不同

病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。较为简洁明了，只描述重点。住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。在诊疗过程中还包含有病程纪录（指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果，，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。）入院至出院的整个过程。

病历包括门诊（普通门诊、急诊）病历、住院病历（包括住院医生写的病历和护士写的病历）以及相关告知单同意书等；因此门诊病历管理系统通常是指普通门诊病历、急诊病历，电子病历系统通常是指住院医生写的病历。

病历,医学小作品,医学,Med-stub,文字,符号,Category:医学,小作品,Category:医学小作品,医务人员,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。其主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而完成病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

5，住院志包括哪些内容

住院志书写要求及内容一、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为： (一)入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； (二)再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； (三)24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成； (四)24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。二、入院记录的书写要求及内容。 (一)患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 (二)主诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 1、词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部位的病变性质，与入院诊断相呼应。 2、主诉不能忽略时间概念。 3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写人病名须用引号。 4、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。 5、字数一般不超过20字。 6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。 (三)现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 1、内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 2、现病史时间与主诉时间应一致。 3、如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。 4、如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。与本病(或本次住院)无关的其他疾病尚需治疗者，应在现病史扼要地叙述。 5、描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记录。 6、患者有许多症候时，应按症侯的主次及其出现前后顺序重点记录。 7、若为多年不愈之症，反复发作出现相同症候，都应记入现病史；发病前已痊愈，新近又出现与前病相同症侯，则前后两次出现症状应分别列入既往史和现病史中。 8、患者有几种内在联系极密切疾病时，须将这几种疾病的临床现象按时问顺序综合记录，倘若这几种疾病之间没有明显关系时，则病史中应按主次分开。 9、疾病演变过程及就医经过，对病程短的急性病需逐日逐时进行调查记录，但应避免记流水账；对病程长的慢性病应按疾病发展阶段逐段详细描写发病时的病情，重点记述与前次发病不同之处，以免重复。 (四)既往史：患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 1、既往史中的系统回顾与现疾病有关的其他疾病需重点突出，详尽回顾，无关则可简略些。 2、系统回顾主要是各系统特有症状，如既往得过某种疾病，应扼要地记录这种疾病主要症状、记叙所患疾病特征与诊断，用病名须加引号“”。3、若既往健康，从未患病也应对各系统之特有症状概括性地加以否定。 (五)个人史、婚育史、女性患者的月经史。婴幼儿的出生史、喂养史、预防接种史。 (六)家族史。 (七)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、．脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。应突出阳性体征及对诊断和鉴别诊断有意义的阴性资料。 (八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 (十)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所做出的诊断。诊断应尽可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊断。初步诊断为多项时，应当主次分明，按以下顺序排列： (1)主要疾病：指严重影响患者生命及劳动力或造成患者最大痛苦而就医，是做为主要治疗对象的疾病。 (2)并发症：包括与主要疾病性质不同，但在发病原理方面与主要疾病有密切关系的疾病。 (3)伴发症：指与主要疾病同时存在，但又无明显关系的疾病。初步诊断紧接写在右下角部位。 (十一)书写入院记录的医师签名。三、再次或多次入院记录：患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时应书写再次或多次人院记录。书写要求及内容基本同入院记录，其特点有： 1、主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间； 2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次人院的现病史。四、24小时内入出院记录：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。五、24小时内入院死亡记录：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。病程记录书写要求病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手术记录、手术护理记录应当另立专页书写。一、首次病程记录 (一)由经治医师或值班医师书写。 (二)应当在患者入院8小时内完成，注明书写日期和时刻。具体内容另起一行书写。 (三)内容包括： 1、患者一般情况：如姓名、性别、年龄等。 2、病例特点：主要病史；阳性体征及重要阴性体征；与主要疾病有关的辅助检查结果。 3、诊断依据及鉴别诊断。 4、诊疗计划。 5、急危重患者抢救，应详述抢救经过、措施、效果、上级医师诊疗意见以及向患者近亲属、单位告知病情的记录。

“住院志”是指：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。在新颁布的《病历书写基本规范》中，已经没有了先前的“住院志”这个说法，而以“入院记录”取而代之。因此住院志即入院记录，二者只有叫法及规范程度上的不同，没有实质的区别。 ——摘自“小马的地盘”